Un déterminant majeur de la performance

« LE RAISONNEMENT clinique est une compétence centrale dans la pratique médicale. Il constitue même un déterminant majeur de la performance des médecins urgentistes », souligne le Dr Thierry Pelaccia, praticien hospitalier au SAMU 67 et professeur conventionné à la Faculté de médecine de Strasbourg. « En théorie, l’apprentissage du raisonnement clinique devrait faire partie des objectifs pédagogiques de toutes les Facultés de médecine. Mais dans les faits, ce n’est souvent pas enseigné de manière formelle. On considère que le développement de cette compétence se fera naturellement dans un cadre clinique. Pour les enseignants, les stages hospitaliers sont en effet considérés comme le lieu d’apprentissage par excellence du raisonnement clinique ».

Le raisonnement clinique désigne « les processus cognitifs et les connaissances que va mobiliser le médecin quand il est confronté à un patient pour atteindre les objectifs visés  : en l’occurrence, poser un diagnostic et décider d’actions thérapeutiques », explique le Dr Pelaccia, en précisant que ces processus sont de deux natures. « Le médecin va d’abord mobiliser ce qu’on appelle des processus intuitifs ou non analytiques. Dès les premiers moments de la rencontre avec le patient, le médecin, sans effort conscient, va s’orienter vers un ou plusieurs diagnostics potentiels. Par exemple, face à un patient de 50 ans en sueur et ayant appelé le SAMU pour des douleurs thoraciques rétrosternales, l’urgentiste va immédiatement penser à un syndrome coronarien aigu. C’est un processus irrépressible ». Ensuite, le praticien va mettre en œuvre des processus plus analytiques qui vont le conduire à recueillir diverses données cliniques pour confirmer ou infirmer les hypothèses initiales. « Les médecins sont très fortement influencés dans leur démarche clinique par leur intuition de départ », souligne le Dr Pelaccia, en ajoutant que la grande majorité des événements indésirables survenant dans la pratique clinique est liée à des erreurs de raisonnement. « Quand un praticien ou un étudiant se trompe, on a spontanément tendance à penser que l’erreur est liée à un manque de connaissances. Alors que, le plus souvent, elle est due au fait qu’il n’a pas su mobiliser correctement ses connaissances lors de son raisonnement », indique le Dr Pelaccia. Parfois, l’erreur vient du fait que le médecin a naturellement plutôt tendance à prendre en compte les informations qui confirment son hypothèse initiale, que celles qui pourraient l’infirmer. « Il peut aussi se produire ce qu’on appelle un biais d’ancrage. Intuitivement, le médecin va se focaliser sur un élément spécifique de l’environnement informationnel lors de l’interrogatoire ou de l’examen du patient et rester ensuite fixé là-dessus, sans s’ouvrir à d’autres hypothèses diagnostiques ».

Selon le Dr Pelaccia, la connaissance du raisonnement clinique par les médecins, et donc son enseignement lors de la formation initiale, est fondamentale. « Le raisonnement clinique est une démarche complexe reposant sur la mobilisation de processus et de connaissances élaborées grâce à l’accumulation d’expériences et stockées dans la mémoire à long terme. Il s’agit d’une caractéristique critique de l’expertise, qui constitue l’un des déterminants majeurs de la performance clinique en urgence », indique-t-il, en conclusion d’un article paru en 2 011 dans les Annales Françaises de Médecine d’Urgence (1).

D’après un entretien avec Thierry Pelaccia, praticien hospitalier au SAMU 67 et professeur conventionné à la Faculté de médecine de Strasbourg.

(1) Pelaccia T, Tardif J, Triby E et al. Comment les médecins raisonnent-ils pour poser des diagnostics et prendre des décisions thérapeutiques ? Les enjeux en médecine d’urgence. Annales françaises de médecine d’urgence 2011 ;1(1):77-84.