Une régulation complexe

POUR LE MÉDECIN régulateur, la priorité est de discerner la dyspnée engageant le pronostic vital des dyspnées sans signes de gravité immédiate. Dans un deuxième temps, il faudra faire la part entre une dyspnée pouvant être traitée à domicile, imposant éventuellement la visite d’un médecin de ville, de celle nécessitant un bilan dans un service d’urgences.

Avant même l’entretien téléphonique avec le patient ou son entourage, le médecin régulateur peut avoir un préjugé lié aux circonstances : une dyspnée aiguë survenant à 23 heures chez un enfant de 18 mois dans un contexte infectieux orientera d’emblée vers une laryngite aiguë, tandis qu’une dyspnée aiguë au cours d’un repas évoquera une fausse-route. « Ces préjugés sont à la fois un guide, mais aussi un piège diagnostique éventuel », souligne le Dr Catherine Pradeau (SAMU 33). « Aussi l’entretien téléphonique doit être assez stéréotypé ». L’interrogatoire, du patient ou témoin, commence avant tout par la recherche de signes de gravité nécessitant le déclenchement d’un SMUR sans délai : polypnée› 30/mn, pauses respiratoires ou bradypnée ‹ 10/mn, impossibilité de parler ou de finir ses phrases, cyanose, marbrures, agitation, somnolence, tirage ou respiration abdominale. Le contexte est également essentiel à prendre en compte : douleur thoracique associée, hospitalisation en réanimation pour des symptômes similaires, asthme grave connu… Parallèlement au déclenchement du SMUR, des conseils seront donnés par téléphone (laisser le patient dans la position qui lui convient le mieux par exemple) et des moyens secouristes de proximité pourront être sollicités.

« En l’absence de signes de gravité immédiate, le régulateur dispose d’un peu plus de temps pour tenter de préciser l’étiologie de la dyspnée. Outre un interrogatoire très précis, idéalement avec le patient, le régulateur analyse la respiration, la voix, les bruits associés… puis met en œuvre les moyens les plus adaptés, en fonction du contexte sociofamilial et des ressources locales », expose le Dr Pradeau. Par exemple, à pathologie identique chez une personne âgée institutionnalisée, les moyens ne seront pas les mêmes selon que le patient est dans une maison médicalisée avec la présence d’infirmiers 24h/24 ou non.

Le suivi est essentiel. Lorsque de simples conseils sont prodigués à la famille, il faut la rappeler pour le suivi ou lui demander de rappeler en cas d’aggravation. De même, le moyen envoyé doit être réajusté si besoin : une mauvaise saturation lors de l’arrivée de l’ambulance fera alors opter pour un SMUR. Enfin, le régulateur doit orienter le patient dans le service adéquat en fonction du bilan.

Entretien avec le Dr Catherine Pradeau, médecin régulateur, SAMU 33. Session « Un nouveau souffle. Quels moyens pour quelle dyspnée en régulation ».