Cardiomyopathie hypertrophique : un traitement prometteur

Avec un adulte sur 500 concernés, la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) obstructive est la plus fréquente des cardiopathies d’origine génétique, susceptible d’altérer profondément les capacités fonctionnelles et la qualité de vie. Elle peut être associée à un risque augmenté de fibrillation atriale, d’insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et plus rarement de mort subite. L’obstruction à l’éjection du ventricule gauche (VG) se traduit par un gradient de pression sous-aortique. 

Le mavacamtem efficace

Jusqu’ici les options thérapeutiques restaient limitées : disopyramide, bêtabloquants, myomectomie chirurgicale ou alcoolisation septale dans les formes sévères (procédures invasives non dépourvues de risque).

Le mavacamten est le premier représentant d’une nouvelle classe, un modulateur de la myosine administré par voie orale. Dans l’essai EXPLORER-HCM, il a permis d’obtenir après 30 semaines, une amélioration spectaculaire de l’obstruction myocardique, de la symptomatologie, de la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie.  

L’étude en cours MAVA-Long Term Extension a enrôlé 231 des 244 patients (95 %) ayant terminé le traitement par mavacamten dans EXPLORER-HCM. Elle est prévue pour cinq ans. À 48 semaines, les résultats préliminaires montrent une amélioration significative du gradient de pression sous-aortique au repos et à l’effort, de la NYHA, du NT-proBNP et de la qualité de vie. « La plupart des effets indésirables sont bénins, avec quelques cas de diminution de la fraction d’éjection du VG (< 50 %), réversible et sans séquelles », note le Dr Florian Rader (Californie, Etats-Unis). 

Une alternative aux traitements invasifs ?  

Si son efficacité se maintient sur le long terme, elle pourrait réduire la nécessité de recourir au traitement invasif, comme semble le confirmer l’étude VALOR-HCM. Cet essai multicentrique de phase III a randomisé le mavacamten, versus placebo, chez 112 patients atteints d’une forme sévère de la maladie (92 % en classe III de la NYHA). Les symptômes limitaient leur vie quotidienne malgré les traitements médicaux à dose optimale, et les rendaient candidats à une ablation septale par chirurgie ou alcoolisation.

Après quatre mois de traitement, le mavacamten s’avère efficace sur tous les critères cliniques et paracliniques : amélioration d’une ou plusieurs classes de la NYHA, du gradient d’obstruction ventriculaire gauche, du NT-proBNP, de la troponine et de la qualité de vie. La durée de l’étude a été limitée à 16 semaines, vu la nette supériorité du mavacamten. Dans le groupe placebo, 77 % des patients sont encore éligibles à une ablation versus 18 % sous mavacamten, soit une réduction du risque absolu de ce critère principal de 59 %. « Il reste cependant des questions sur le plus long terme concernant la tolérance, le maintien de l’efficacité au long cours, et un éventuel échappement thérapeutique imposant ultérieurement une procédure invasive », note le Dr Milind Y Desai (Ohio,Etats-Unis).