TAVI : moins de dégénérescence valvulaire

La supériorité en termes de morbimortalité du TAVI sur la chirurgie a amené à y recourir pour des patients toujours plus jeunes, et à risque chirurgical de plus en plus bas. Ainsi, il est recommandé quel que soit le niveau de risque chirurgical à partir de 65 ans selon les guidelines américaines, 75 ans d’après les recommandations européennes avec la possibilité d’en discuter dès 65 ans. Le devenir à long terme de ces valves implantées chez des sujets jeunes interroge particulièrement, d’autant que cette procédure pourrait maintenant être proposée très précocement, chez les patients asymptomatiques. Cette dernière hypothèse est évaluée dans l’étude EARLY TAVR, dont les résultats sont attendus pour 2024.

Une nouvelle génération de valves plus performante

Les dysfonctions des valves bioprothétiques sont associées à une augmentation du nombre d’hospitalisations, ainsi que de la mortalité cardiovasculaire et totale. Les premières valves implantées par TAVI montraient un plus grand taux de détérioration valvulaire qu’avec la chirurgie, contrairement aux nouvelles générations de valves. Ainsi à cinq ans, le nombre de dégénérescence des valves SAPIEN de deuxième génération est supérieur à celui des valves implantées par chirurgie, mais ce n’est pas le cas pour la troisième génération (étude PARTNER-2). Quant aux CoreValve, elles présentent moins de dysfonctionnement hémodynamique que les valves implantées chirurgicalement.

À partir des essais randomisés CoreValve US High Risk Pivotal Trial et SURTAVI Intermediate Risk Trial, l’objectif de l’étude présentée au congrès de l’ACC (1) était de comparer la dégénérescence des CoreValve (1 128 patients) à celles implantées par chirurgie (971) après un suivi de cinq ans. Le critère principal était la dégénérescence valvulaire définie à l’écho-doppler par une augmentation du gradient moyen transaortique (≥ 10 mmHg entre l’échographie de référence et la dernière réalisée) et un gradient ≥ 20 mmHg à la dernière échographie, ou bien, l’apparition ou l’aggravation de l'insuffisance aortique intraprothèse de gravité au moins modérée.

Une réduction significative à cinq ans

Le taux de dégénérescence valvulaire est significativement plus bas après TAVI que chirurgie : 2,3 % (20 patients) versus 4,4 % (34), p = 0,009. Cette réduction concerne à la fois les détériorations sévères et modérées. Elle est très significative pour les anneaux aortiques de diamètre inférieur à 23 mm (1,39 % versus 5,86 %, p = 0,049), avec une tendance positive pour ceux larges de plus de 23 mm (2,48 % versus 3,96 %, p = 0,067).

D’après les résultats poolés de deux études et deux registres, la dégénérescence valvulaire, telle que définie par l’échographie, s’associe à cinq ans à un risque deux fois plus élevé de décès de toute cause ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou dysfonctionnement valvulaire (p < 0,001). Cette étude valide aussi l’échographie transthoracique comme outil fiable de surveillance après TAVI et sa corrélation avec les événements cliniques.

Le seul facteur prédictif de la dégénérescence valvulaire retrouvé en analyse multivariée est la surface corporelle. Cependant, le risque semble plus bas chez les hommes, les sujets plus âgés, ainsi qu'en cas d'antécédents d’angioplastie ou de fibrillation atriale.

Ces résultats sont d’autant plus satisfaisants que l’étude portait sur des dispositifs TAVI de première génération, qui ne bénéficiaient pas des avancées technologiques et procédurales des TAVI de nouvelle génération. « Il reste essentiel d’établir la durabilité des prothèses implantées par TAVI sur une plus longue période, remarque néanmoins le Pr Michael Reardon (Houston, États-Unis). Le suivi pendant dix ans de l’essai SURTAVI (risque chirurgical intermédiaire) et Evolut (risque faible) nous permettra de répondre à la question ». 

(1) Reardon M et al. ACC 2022, Late-Breaking Clinical Trials IV