La régulation budgétaire, tendance lourde

Dans tous les pays développés, la dérive des dépenses de santé a entraîné des politiques de maîtrise budgétaire. En France, l'évolution moyenne annuelle atteint 10 % entre 1960 et 1965 et encore 5 % entre 1975 et 1990, une expansion soutenue par le progrès, l'élargissement de l'accès aux soins et le vieillissement. Plus que la hausse des dépenses de santé, c’est le différentiel avec la croissance du PIB qui pose problème.

Dès les années 80, outre une action sur l'offre de soins (numerus clausus, carte hospitalière), la remise à niveau des comptes passe aussi par la mise en place de budgets globaux appliqués d'abord à l'hôpital public (lire l'article sur le financement), puis aux cliniques et à la biologie avec la définition d'objectifs quantifiés nationaux (OQN) ou d'enveloppes fermées. Dans le secteur du médicament, un accord-cadre est signé entre l'industrie pharmaceutique et l'État à partir de 1994, une gestion prix/volumes qui préfigurera d'autres outils de régulation macroéconomique.

Le plan Juppé de 1995, dans un contexte de crise financière aiguë des régimes d'Assurance-maladie, accélère le virage budgétaire avec la généralisation de la logique d'enveloppes : vote annuel de lois de financement de la Sécu (LFSS), fixation d'objectifs nationaux de dépenses d'assurance-maladie (ONDAM, à partir 1997), et même reversements d'honoraires par les praticiens en cas de dépassement de ces objectifs… En médecine de ville, la maîtrise dite « comptable » connaîtra d'autres avatars avec le système honni des lettres clés flottantes instauré par Martine Aubry au début des années 2000, mécanisme rapidement abandonné. 

Avec des recettes (issues des cotisations et de la fiscalité) qui dépendent très largement de la conjoncture économique, la Sécu subit des déséquilibres récurrents depuis 25 ans, contraignant les gouvernements à annoncer des plans de redressement ou de rééquilibrage en moyenne tous les 18 mois !