Quelles stratégies dans l’hypertension ?

C’est en 2009 que fut publiée la première étude évaluant l’efficacité de la dénervation rénale dans l’hypertension artérielle (HTA) résistante, SIMPLICITY-HTN. Le développement de cette technique s’est poursuivi malgré la déception apportée par les résultats négatifs de l’étude SIMPLICITY-HTN 3 en 2014. L’an dernier, la publication des résultats de l’essai RADIANCE-HTN TRIO est venue confirmer l’intérêt de cette approche…

Dénervation rénale : un meilleur contrôle

L’essai multicentrique avait inclus 136 patients ayant une HTA résistante à une trithérapie antihypertensive combinée (antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique). La moitié a bénéficié d’une dénervation rénale par ultrasons, l’autre d’une procédure factice (SHAM). Après deux mois de suivi, une baisse de la pression artérielle (PA) systolique, en mesure ambulatoire en journée, de 8 mm Hg a été constatée dans le groupe dénervation, versus 3 mm Hg dans le groupe SHAM. À six mois, cette baisse atteignait 9 mm Hg. La diminution de la PA a été constatée lors des mesures ambulatoires au cabinet médical comme au domicile du patient, ainsi que tout au long du nycthémère. Au total, 38 % des patients du groupe dénervation ont vu leur PA contrôlée à deux mois, comparativement à 21 % de ceux ayant eu la procédure factice.

Ces bons résultats globaux cachent toutefois une grande variabilité individuelle : certains patients répondent très bien, d’autres moins (voire pas du tout). Et, comme l’a souligné le Pr Michel Azizi (Paris), il n’y a pas aujourd’hui de facteur prédictif de bonne réponse, pas plus que de réussite perprocédure. De même, la durabilité de l’efficacité de la procédure peut se heurter à des phénomènes de re-innervation. Le suivi à plus long terme des patients se poursuit. Enfin, autre enseignement de ce travail : le taux de non-observance reste élevé, de 20 %, même dans cette cohorte de patients inclus dans un essai thérapeutique.

Recourir aux substituts de sels

Deux études publiées ces derniers mois ont de leur côté souligné les bénéfices du recours aux substituts de sel, « qui donnent de meilleurs résultats que la restriction sodée, sans signal négatif quant au risque hyperkaliémie », a indiqué le Pr Atul Pathak (Monaco). Dans l’essai mené en Chine, comparativement à l’utilisation de sel normal, les auteurs rapportent après un suivi moyen de 4,7 ans une réduction de plus de 10 % du risque d’accident vasculaire cérébral, d’événement cardiovasculaire majeur et de la mortalité de toutes causes.

Également réalisé en Chine, un autre travail plaide pour une prise en charge « agressive » de l’HTA chez les sujets âgés, visant une PA systolique cible de 110 à 130 mm Hg versus une cible de 130 à 150 mm Hg. La baisse des événements cardiovasculaires majeurs et de décès après quatre ans de suivi est de 26 %.